DEMANDE DE LOGEMENT
Valable 1 an à compter de sa date de dépôt

Veuillez remplir tous les champs obligatoires du formulaire ci-dessous.
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> Identité des demandeurs
*champs obligatoires Demandeur Co-demandeur
Civilité :
Nom :*
Nom de jeune fille :
Prénom :*
Situation familiale :*
Marié(e)
 
Célibataire
 
Pacsé(e)
 
Veuf(ve)
 
Concubin(e)
 
Colocataire
Marié(e)
 
Célibataire
 
Pacsé(e)
 
Veuf(ve)
 
Concubin(e)
 
Colocataire
Date de naissance :*



N° rue :
Adresse : *
Code postal : *
Ville : *
Numéro de téléphone fixe :
Numéro de téléphone mobile :
Adresse E-Mail : *
Type du logement actuel :
Montant loyer actuel :
 , €  
> Revenus annuels imposables
* champs obligatoires Demandeur Co-demandeur
Revenus nets imposables de l’année précédente :* ,  €   , €

> Revenus mensuels nets
*champs obligatoires Demandeur Co-demandeur
Revenus nets (Salaires, retraites,bénéfices)* , € , €
Autres revenus (Assedic, CAF, …)* , € , €
> Enfants et autres personnes hébergés
Nombre d'enfants ou autres personnes hébergés
> Garants
Garants personnels :*
oui
non
Garants Locapass ou ACAL :*
oui
non
Nom et prénom du demandeur :
Nom du réservataire :
> Logement souhaité
Typologie : *
T1   T2   T3   T4   T5 et +
Accepteriez-vous une piece en plus ? *
oui   non
Accepteriez-vous une piece en moins ? *
oui   non
Situation géographique :
1er arrdt   2e arrdt
3e arrdt   4e arrdt
5e arrdt   6e arrdt
7e arrdt   8e arrdt
9e arrdt
Caluire   Ecully
Vénissieux
> Motifs de la demande
Vos motifs :
> Motifs particuliers :
Congé pour vente / renouvellement urbain - date butoir :
Rapprochement lieu de travail
Baisse de revenus / perte d'emploi
Regroupement familial
Séparation ou veuvage
Sur occupation (logement trop petit)
Sous occupation (logement trop grand)
Hébergé
Logement actuel inadapté à personne à mobilité réduite
> Critères spécifiques
ATTENTION ils ne seront pris en compte que si les justificatifs suivants sont fournis en annexe.
Sans domicile : Courrier assistant ou référent social :
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Accessibilité personne à mobilité réduite : Copie de la carte invalidité :
(format pdf, word, jpg, gif, png)
Insalubrité du logement actuel : Copie de l’arreté préfectoral :
(format pdf, word, jpg, gif, png)
Commission de surendettement : Copie courrier de la banque de France
: (format pdf, word, jpg, gif, png)
Aménagement pour personnes handicapé : Attestation de l'handicap :
(format pdf, word, jpg, gif, png)